Menisco ¿me opero o no me opero?

La operación de menisco es una de las técnicas más habituales del tratamiento del menisco, pero ¿podemos ahorrarnos entrar en quirófano?

Una de las preguntas más frecuentes que escucho en mi consulta es ¿tengo que operarme si tengo una rotura de menisco?

Como profesional sanitario ante esta pregunta mi obligación es dar información basada en la evidencia científica existente acerca de las posibilidades de tratamiento que existen, junto con sus pros y sus contras, ya que desde mi consideración, una toma de decisión libre radica en el conocimiento.

No todas las preguntas tienen respuestas fáciles, pero intentaremos hacerlo lo más sencillo posible en este documento. ¡¡¡MUCHO ÁNIMO!!!!

¿QUÉ ES UN MENISCO?

En primer lugar tenemos que entender qué es un menisco. Como expone Fox en su artículo(1), un menisco es un tejido fibrocartilaginoso que se sitúa entre el fémur y la tibia. En la rodilla tenemos dos meniscos, uno interno y otro externo. Se dice que el menisco interno tiene forma de “C” y el externo forma de “O”. En la “ Ilustración 1. Imagen de “chicagosportsdoc “meniscos en forma de “C” y “O” y sus raíces.” se puede apreciar los dos meniscos con sus respectivas raíces anteriores y posteriores (zonas de unión de los meniscos a la tibia). El menisco interno en forma de “C” que se puede ver en la derecha de la imagen y el externo en forma de “O” en la izquierda.

Ilustración 1. Imagen de “chicagosportsdoc “meniscos en forma de “C” y “O” y sus raíces.

AHORA BIEN, ¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DE LOS MENISCOS?

Los meniscos tienen muchísimas funciones, pudiéndolas resumir en 6 principalmente:

1. Tiene una función principal de transmitir la carga a través de la articulación entre la tibia y el fémur.

La particularidad del menisco es transformar la fuerza axial (nuestro peso) en fuerzas circunferenciales y radiales como se puede observar en la “Ilustración 2. Transmisión de la carga de los meniscos.» Por tanto esta transformación de la carga implicará una tendencia de los meniscos a desplazarse hacia el exterior, pero las raíces anteriores y posteriores lo impiden.

Ilustración 2. Transmisión de la carga de los meniscos.

2. Participa en la absorción del impacto.

En el menisco se dice que hay un componente seco y un componente fluido. El componente seco se encarga de la transformación de la carga como hemos visto en el apartado anterior, mientras que el componente fluido, gracias a que el menisco tiene agua, es capaz de absorber energía liberando líquido sinovial.

Esta función explica el porqué las rodillas a las que se les ha retirado el menisco tienen una reducción de un 20% en la capacidad de absorción de impacto.

3. Aumenta la congruencia articular.

Los meniscos se encargan de aumentar la superficie de contacto entre el fémur y la tibia, provocando que la carga que soporta la rodilla se distribuya equitativamente a lo largo de la rodilla y que no caiga toda la presión en un punto en concreto. Esto puede observarse en la “Ilustración 3. Aumento de la congruencia articular.» donde en la imagen A puede verse la distribución equitativa de la carga en una rodilla con un menisco intacto, mientras que en la imagen B podemos ver el pico de carga soportada en una región concreta de la articulación cuando se elimina el menisco.

Ilustración 3. Aumento de la congruencia articular.

4. Aumenta la estabilidad.

El menisco interno interviene en la estabilidad de la rodilla en la traslación anterior de la tibia, siendo tras el ligamento cruzado anterior el mayor estabilizador en este movimiento. Además, el menisco externo se encarga de la estabilidad en las rotaciones de la tibia.

Por tanto, una meniscectomía (eliminación del menisco) provocará un aumento de la inestabilidad de la rodilla.

5. Participa en la lubricación y en la nutrición.

El fibrocartílago meniscal es una estructura poco vascularizada (llega poca sangre), el aporte sanguíneo lo recibe en la parte más periférica del menisco, llamada zona roja o zona uno, ver “Ilustración 4. Zonas vasculares del menisco.» Actualmente se sabe que en la niñez la zona roja se extiende por todo el menisco, pero conforme vamos haciéndonos más mayores esa zona disminuye progresivamente llegando menor aporte sanguíneo. Tradicionalmente se ha dicho que las suturas (coser un menisco) serían ideales para aquellas zonas con aporte sanguíneo, puesto que la sangre ayuda a la cicatrización y que en aquellas zonas avasculares o zona tres sería una técnica más arriesgada.

Sin embargo, a día de hoy sabemos que la sutura en zonas tres también tienen una tasa muy alta de éxito, entre un 75-87%.

Ilustración 4. Zonas vasculares del menisco.

6. Tiene una función propioceptiva.

Los meniscos tienen receptores tanto de la posición articular como del movimiento articular, siendo fundamentales para la propiocepción y estabilidad de la rodilla.

Además, como considero de vital importancia observar un menisco real para así entender mejor de lo que hablamos, os dejo una imagen in vivo en la “Ilustración 5. Imagen de “chicagosportsdoc “,menisco en cadáver.

Ilustración 5. Imagen de “chicagosportsdoc “, menisco en cadáver.

LESIONES DE MENISCO

Para comprender los tipos de lesiones de meniscos y las distintas alternativas terapéuticas los vamos a dividir en dos grupos: lesiones degenerativas y traumáticas.

Como síntesis, en la “Tabla 1. Patrón clínico lesión degenerativa y traumática menisco.» os dejo las principales características de las lesiones degenerativas y traumáticas del menisco referenciadas en el libro Clinical Sports Medicine y por Ph Beaufils et al(2). Debéis analizar si vuestros síntomas corresponden con una lesión degenerativa y traumática comparándola con la tabla.

Tabla 1. Patrón clínico lesión degenerativa y traumática menisco.

LESIÓN DEGENERATIVA MENISCAL

Una lesión meniscal degenerativa es un proceso de lento desarrollo, que típicamente se caracteriza en una división horizontal en una persona mayor o de mediana edad, sin antecedentes traumáticos. La zona más típica de lesión meniscal degenerativa es la zona medial y posterior del menisco interno, es decir el cuerpo y cuerno posterior del menisco.

La lesión degenerativa meniscal es más prevalente a mayor edad, siendo aproximadamente de un 45% en personas mayores de 70 años, y de un 90% en personas con artrosis de rodilla.

En el caso de padecer una lesión degenerativa meniscal y una artrosis de rodilla leve o nula, la meniscectomía artroscópica (operación para extirpar el menisco) no ha demostrado tener mejorías con respecto al tratamiento conservador (3).

De igual modo, lesión degenerativa meniscal y una artrosis de rodilla moderada-grave, la meniscectomía artroscópica tampoco ha demostrado tener mejorías con respecto al tratamiento conservado (4).

Como observaréis en la “Ilustración 6. Gráfica de Operación de menisco vs Terapia física en la lesión degenerativa de menisco.” La línea roja son aquellas personas que fueron operadas del menisco, las cuales tuvieron la misma mejoría que aquellas que fueron tratadas mediante terapia física, mostrado en azul. Además, como se observa en la línea morada si a los tres meses de realizar terapia física no se mejora significativamente, es ahí donde se recomienda la cirugía.

Ilustración 6. Gráfica de Operación de menisco vs Terapia física en la lesión degenerativa de menisco.

A modo de conclusión, ante una lesión degenerativa meniscal, el tratamiento de primera elección es el tratamiento conservador, es decir, fisioterapia. En caso de no conseguir mejoras significativas durante los tres primeros meses es cuando la operación de menisco cobra peso como tratamiento de elección.

LESIÓN TRAUMÁTICA MENISCAL

La lesión traumática meniscal es aquella asociada a un mecanismo lesional de rodilla y un inicio súbito y repentino de dolor de rodilla.

A su vez, las lesiones traumáticas de menisco se subdividen en longitudinales y radiales, dentro de las cuales podremos tener lesiones estables e inestables.

Las lesiones longitudinales como pueden observarse en la “Ilustración 7. Lesiones longitudinales traumáticas de menisco.” Serán estables cuando sean roturas parciales o pequeñas, mientras que serán inestables cuando se afecte la parte central del menisco pudiendo desplazarse este segmento por la articulación y provocar un bloqueo y dolor súbito en la rodilla(5).

Ilustración 7. Lesiones longitudinales traumáticas de menisco.

En relación a las roturas radiales  como podéis observar en la “Ilustración 8. Lesiones radiales traumáticas del menisco.” son generalmente definidas como inestables. Una lesión estables será aquella donde el menisco esté roto parcialmente, mientras que inestable cuando lo esté completamente(5).

Ilustración 8. Lesiones radiales traumáticas del menisco.

El tratamiento en el caso de las lesiones traumáticas longitudinales de menisco el tratamiento de elección es suturarlas (tratamiento quirúrgico). Un caso excepcional es la rotura de menisco externo asociada a lesión del ligamento cruzado anterior, donde a menos que se puedan reparar la recomendación es “dejarlas estar”, puesto que la sangre derivada de la lesión del ligamento cruzado ayuda a la reparación del menisco externo. En caso de re-rotura o imposibilidad de reparar la recomendación es la operación de menisco por medio de la meniscectomía parcial, a menos que se tratase de una lesión asociada al ligamento cruzado anterior como se ha explicado anteriormente (6).

Del mismo modo que en las lesiones longitudinales, la intervención en el caso de las lesiones traumáticas radiales de menisco el tratamiento de elección es suturarlas. Un caso excepcional es la rotura de menisco externo en la zona 1 y 2 asociada a lesión del ligamento cruzado anterior, donde a menos que se puedan reparar la recomendación es “dejarlas estar. En caso de re-rotura o imposibilidad de reparar la recomendación es la operación de menisco por medio de la meniscectomía parcial, a menos que se tratase de una lesión asociada al ligamento cruzado anterior como se ha explicado anteriormente (6).

Como ya os habréis dado cuenta, el tratamiento va dirigido a ser lo menos intervencionistas posibles en la anatomía de los meniscos, ya que estos tienen funciones primordiales en la biomecánica de la rodilla. En el caso de las lesiones degenerativas el tratamiento de primera elección es fisioterapia, mientras que en las traumáticas el tratamiento de primera elección es la sutura del menisco.

Espero que os haya podido resultar de gran ayuda este material para la toma de decisiones sobre si la operación de menisco debe ser vuestro tratamiento de lección o no.

Raúl Sánchez Polo, fisioterapeuta graduado en la Universidad de Valencia, colegiado 7036.

BIBLIOGRAFÍA

1.            Fox AJS, Wanivenhaus F, Burge AJ, Warren RF, Rodeo SA. The human meniscus: A review of anatomy, function, injury, and advances in treatment: The Meniscus: Anatomy, Function, Injury and Treatment. Clin Anat. marzo de 2015;28(2):269-87.
2.            Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 11 de septiembre de 2008;359(11):1108-15.
3.            Yim J-H, Seon J-K, Song E-K, Choi J-I, Kim M-C, Lee K-B, et al. A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. Am J Sports Med. julio de 2013;41(7):1565-70.
4.            Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2 de mayo de 2013;368(18):1675-84.
5.            Wadhwa V, Omar H, Coyner K, Khazzam M, Robertson W, Chhabra A. ISAKOS classification of meniscal tears-illustration on 2D and 3D isotropic spin echo MR imaging. Eur J Radiol. enero de 2016;85(1):15-24.
6.            Beaufils P, Becker R, Kopf S, Matthieu O, Pujol N. The knee meniscus: management of traumatic tears and degenerative lesions. EFORT Open Rev. mayo de 2017;2(5):195-203.

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